华龙政〔2009〕52号关于印发华龙区2010年新型农村合作...

时间：2015-07-09 来源：

华龙政〔2009〕52号

濮阳市华龙区人民政府

关于印发华龙区2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡人民政府，各街道办事处，区政府有关部门：

区卫生局制定的《华龙区2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月十六日

华龙区2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持区域内相对统一。补偿模式和住院补偿起付线、封顶线与《濮阳市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》基本一致。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）完善统筹补偿模式

随着新农合筹资水平的提高，为扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益，逐步推行大病统筹加门诊统筹的补偿模式。 2010年度起在继续完善住院统筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上，实行门诊统筹。

（二）规范基金使用

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25 % ，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15 % （含风险基金）。

（三）明确基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

（四）规范住院补偿

1、设置起付线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级100元、区级300元、市级600元、省级800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。参合农民未正常转诊及其他情况纳入补偿范围的住院费用起付线为1500元。

2、补偿比例。住院费用按比例补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%，区级60%，市级及以上50％。参合农民未正常转诊及其他情况补偿比例为40%。

3、确定封顶线。以当年实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，封顶6万元。

4、进一步完善市级定点医疗机构住院费用直补办法，按照上级安排逐步开展省级定点医疗机构住院费用直补。

5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在区级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分，报销比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。

6、积极支持按病种付费改革。逐步将参合农民在有关定点医疗机构按病种付费改革的住院费用统一纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

探索新农合单病种限价管理。在科学测算的基础上，逐步选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种定价基础上，要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

7、对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费。

8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。

（五）扩大门诊补偿范围

1、加强门诊家庭账户管理。在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户结余基金用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。原则上，参合农民应在2年内支付完以往年度家庭账户结余资金。

2、积极推行门诊统筹。门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”。年度安排的门诊统筹基金人均40元，以区为单位统筹管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，单次门诊费用补偿比例为30%，乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶60元，家庭成员共享，达到封顶额后，门诊就诊费用病人自付。门诊费用补偿实行当即减免，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金，定期向新农合经办机构申请结算。

在认真调查测算的基础上，合理规定门诊统筹定点医疗机构次均门诊费用和次均处方费用控制标准。建立健全门诊统筹各项管理制度，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统，定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价，确保门诊统筹基金安全、有效地用在参合农民门诊就医上。

3、扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，将恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围，按40％的比例报销。以上病种补偿对象应根据先期病历核查认定。

（六）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本区、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。住院医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。

2、简化区外就医转诊手续和医疗费用报补程序。参合农民确需外转的，按照规定（平诊患者去市级定点医疗机构住院前，须先去华龙区人民医院开具转诊证明；去省级定点医疗机构及省外医疗机构住院前，须先去市人民医院、市油田职工总医院开具转诊证明，然后到区合管办审批备案）办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与区合作医疗经办机构联系并在3日内补办有关手续。参合农民正常转诊至省内经县（区）及县（区）以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省辖市内县（区）级及以下医疗机构的，执行本区同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。

（七）加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，区级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

（八）不予补助范围及规范诊疗项目：（另行下文）

（九）本方案2010年1月1日起执行，2008年及以前下发的补偿方案同时作废。

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